猫咪慢性肾病的病因、症状及治疗

估计有 1% 到 3% 的猫患有慢性肾病 (CKD)。这种导致猫死亡的重要原因会持续数月或数年。尽管一些患有 CKD 的猫的血清肌酐浓度稳定数月至数年，但相关的肾单位损伤是进行性和不可逆的。早期CKD的诊断，然后进行适当的治疗，可能会提高生存率。有确凿的证据表明，饮食治疗和越来越多的证据表明抗蛋白尿治疗可以减缓CKD的进展。猫 CKD 的患病率随着年龄的增长而增加；多达 30%至50%的15 岁以上猫患有 CKD。公猫和母猫的CKD发生率相似，但公猫的诊断年龄通常比母猫年轻。某些品种似乎比例过高，包括缅因猫、阿比西尼亚猫、暹罗猫、缅甸猫和俄罗斯蓝猫。

猫咪慢性肾病的病因

猫CKD的病因通常很难确定。由于肾单位的血管和肾小管成分相互依赖，不可逆的肾小球或肾小管损伤的终点是相同的：纤维瘢痕组织替代肾单位。

图 1. 患有 CKD 的猫肾的组织病理学图像。注意纤维瘢痕组织置换（箭头）；和单核细胞浸润

慢性肾脏病变存在肾单位间的形态异质性，从严重萎缩到明显肥大不等。组织学改变不是过程特异性的，因此，通常不确定病因诊断。最常见的组织学诊断是慢性肾小管间质肾炎。与猫CKD发展相关的肾脏疾病列在表1中。缓慢破坏肾脏的进行性疾病使完整的肾脏经历代偿性肥大，这可以延缓肾功能衰竭的发生。

因此，当发生肾功能衰竭(<25%的原肾单位功能)时，肾单位肥大不再能维持足够的肾功能。例如，80%的肾单位丢失可能导致血清肌酐浓度为2 mg/dL。随着病情的进展，当90%的肾单位消失时，血清肌酐浓度应该在4 mg/dL左右。

在国际肾脏病学会 (IRIS) 4 期 CKD（血清肌酐浓度 > 5 mg/dL；表 2）开始时，猫的肾单位数量可能小于其原始肾单位数量的 10%。这些数字强调了早期诊断和干预的必要性。

表2.IRIS指南：根据血清肌酐浓度对猫CKD进行分期

病理生理学

CKD的病理生理学可以从器官和系统两个层面来考虑。

肾小球滤过率降低

在肾脏层面，最基本的异常是肾单位丢失和肾小球滤过率降低。肾小球滤过率降低会导致血浆中通常通过肾脏排泄排出体外的物质浓度增加。

激素紊乱

肾脏除了排泄代谢废物和维持液体和电解质平衡外，还具有内分泌器官的功能，并分解代谢多种肽激素。因此，激素紊乱是CKD多系统疾病发病机制的一部分。例如，促红细胞生成素的减少导致CKD的非再生性贫血，甲状旁腺激素代谢和排泄的减少导致骨营养不良。

代偿机制

最后，CKD的部分病理生理机制是由代偿机制引起的。为了维持足够的肾功能，完整肾单位的个体肾小球滤过率(GFR)增加；然而，蛋白尿和肾小球硬化可能是这种高滤过的后果或“取舍”(图2)。在慢性肾脏病中，肾血流的自动调节功能丧失，单个肾单位的GFR与丢失的肾单位数目成比例增加。由此导致的肾小球内压力增加损害了肾小球毛细血管壁，增加了血浆蛋白滤过，导致随后的肾小球和肾小管间质损害。

图 2. CKD 肾单位进行性丢失的潜在机制

猫CKD分期

许多不同的术语被用来描述肾脏疾病和肾功能下降，不幸的是，由于缺乏标准的定义和应用，这些术语可能会令人混淆。

肾脏疾病或肾功能衰竭：用哪个词?

慢性肾脏疾病比慢性肾功能衰竭更受欢迎，因为慢性肾脏病可以在没有肾功能衰竭的情况下存在，当诊断中包括“功能衰竭”一词时，患者通常会感到气馁。肾功能衰竭 – 定义为持续性肾氮质血症叠加无法浓缩尿液 – 当两个肾脏的 75% 或更多肾单位都没有功能时导致。IRIS旨在促进对小动物肾脏疾病的科学理解，特别是帮助从业者更好地诊断、理解和治疗犬和猫的肾脏疾病。IRIS 制定了指南（表2）——被美国和欧洲兽医肾脏病学和泌尿学学会采用——用于分期稳定的猫科动物 CKD，以便：

改善关于 CKD 的沟通

对不同程度CKD患者进行适当的诊断和治疗

血清肌酐浓度

在确认CKD存在之前，表2中概述的分期系统是不使用的。该系统将肾脏疾病分为 4 个阶段之一，它基于水分充足且 CKD 稳定的猫的血清肌酐浓度；血清肌酐浓度在至少 2 周内的变化小于 20% 来证明稳定性。请注意，此分期系统表明猫的氮质血症始于血清肌酐浓度为 1.6 mg/dL 或更高。然而，必须始终根据患者的肌肉质量、尿比重 (USG) 和体格检查结果来解释血清肌酐浓度，以排除氮质血症的肾前性和肾后性原因。该分期系统不适用于肾前或肾后氮质血症患者或急性或慢性肾病急性发作的患者。

蛋白尿

表2中的分期进一步细分为蛋白尿的存在与否，肾性蛋白尿是：

持续性（至少 2 个阳性测试结果相隔 10-14 天）

与非活性尿沉淀物有关

起源于肾小球或肾小管（即过度滤过、肾小管重吸收减少，或两者兼有）

尿蛋白与肌酐比值 > 2 表明肾小球范围蛋白尿，与狗相比，猫很少见。重要的是要认识到这个比率不能区分肾蛋白尿和与下尿路炎症相关的蛋白尿。临床医生需要通过评估尿沉渣来区分蛋白尿。

收缩压

猫的收缩压通常用多普勒法测量。IRIS血压分段是基于靶器官损伤的风险(眼睛、大脑、心脏和肾脏)。大多数临床医生认为收缩期高血压是收缩期血压> 160 mm Hg，并在此开始治疗。

临床症状和诊断

临床症状

CKD早期可能并不存在临床症状，而在晚期，通常是非特异性的，如嗜睡、虚弱、厌食、呕吐和脱水。偶尔可观察到尿毒症呼吸或口腔溃疡。CKD的独特体征（与急性肾损伤相比）包括长期的体重减轻和多饮/多尿史、身体状况差、肾脏小而不规则以及肾继发性甲状旁腺功能亢进。

诊断结果

基于肾性氮质血症（持续性氮质血症叠加无法浓缩尿液）的经典诊断属于慢性肾脏病2-4期。一些患有肾性氮质血症的猫保留产生高浓缩尿的能力（USG > 1.035），并且在这些情况下 在这种情况下，对液体治疗的反应有助于诊断肾前性氮质血症与肾性氮质血症。

1期CKD可根据以下情况进行诊断：

• 肾触诊或超声/放射学检查异常
• 持续性肾蛋白尿
• 肾病导致的尿液浓缩不足
• 血清肌酐随时间增加，即使数值保持在正常范围内

例如，血清肌酐浓度在数年内从0.6 mg/dL增加到1.2 mg/dL，可能表明GFR至少降低50%(至少损失50%的肾单位，因为剩余肾单位的代偿性肥厚增加了它们的功能容量)。

血清二甲基精氨酸

血清对称二甲基精氨酸(SDMA)是一种新的肾功能标志物，可能有助于早期诊断猫CKD。在最近的一项对患有CKD的猫的纵向研究中，在血清肌酐浓度高于参考范围(> 2.1 mg/dL)之前，SDMA浓度高于正常约17个月值得注意的是，如果在本研究中血清肌酐浓度≥1.6 mg/dL被认为是异常的，那么血清肌酐和SDMA几乎可以同时识别肾性氮血症。

猫CDK的诊断方法

一般来说，一旦 CKD 被确定和分期，对患者的诊断方法集中在 3 个方面（表3）：

具有原发性肾脏疾病和/或复杂疾病过程的特征

肾病的稳定性及功能特征分析

评估患者肾功能下降相关问题

肾脏疾病的进一步检查（除全血计数、血清生化分析和尿液分析外）包括：

• 蛋白尿定量
• 测量血压
• 尿培养
• 泌尿系统X线和超声检查

肾功能的稳定性是通过连续监测肾脏疾病初始特征期间发现的异常来评估的。这种监测应始终包括：

• 血清生化指标
• 尿液分析
• 蛋白尿定量
• 测量血压

监测也可能包括后续尿培养和超声检查。在CKD的早期，肾脏疾病的进一步检查是最重要的，因为纠正基础疾病或疾病并发症有最大的潜力改善或稳定肾功能。在CKD的早期阶段，疾病稳定性的特征是最重要的，此时适当的治疗具有最大的稳定肾功能的潜力。在CKD的后期，当临床症状趋于更严重时，患者问题的特征变得更为重要。在这种情况下，诊断（和随后的治疗）工作应针对患者的问题，包括厌食、呕吐、脱水、酸中毒、钾缺乏和贫血。

治疗方法

类似于 CKD 的诊断方法（参见猫 CKD 的诊断方法），治疗方法应根据患者的疾病分期进行调整（表3）。例如，在CKD的早期阶段，针对肾结石和细菌性肾盂肾炎的疾病特异性治疗，以及旨在减缓肾脏疾病进展的治疗(肾保护治疗)最有价值。肾脏保护治疗包括改变饮食，降低血清磷浓度和减少软组织矿化(图3)。

蛋白尿是氮质血症发生和进展以及猫存活率下降的重要危险因素。血管紧张素受体阻滞剂和钙通道阻滞剂用于减少蛋白尿并使全身和肾小球内血压正常化。在CKD的后期，治疗往往集中于限制与肾功能下降相关的临床症状。

CKD 急性失代偿

急性或慢性失代偿的原因通常分为三类（表4）：

肾前性：最常见的肾前性原因是脱水/血容量不足和肾灌注减少；肾灌注减少也可能与心输出量减少和血栓栓塞性疾病有关

肾脏：肾脏原因包括上行尿路感染（即可能与肾结石相关或不相关的肾盂肾炎）、肾肿瘤和潜在肾脏疾病的急剧进展（罕见）

肾后性：肾后性原因包括阻塞性尿路疾病——最常见的是肾结石迁移到输尿管（较少见的炎症碎片或狭窄），导致部分或完全阻塞。

预后

在最近的一项回顾性研究中，生存时间与 IRIS CKD 分期系统相关（表5）。在表5中，IRIS CKD 阶段 2 被修改为阶段 2b，其中仅包括血清肌酐浓度稳定在 2.3 和 2.8mg/dL之间的猫。做出这一改变是因为研究中心血清肌酐正常参考范围的上限为 2.3 mg/dL；换句话说，研究人员无法追溯识别血清肌酐浓度在 1.6 至 2.3 mg/dL 之间的猫。本研究中使用的其余分期系统与标准 IRIS 分期相关。

请注意随着 CKD 分期的增加，存活率逐步下降：2b 期猫为 1151 天（如果包括所有 2 期猫，这会更高），而 3 期猫为 679 天，4 期猫为 35 天。这种趋势并不奇怪，但实际数字有助于更好的预测并强调早期诊断。