如何治疗猫咪尿道梗阻？

猫咪尿道梗阻的诊断很简单，但困难在于在家里认识到这个问题，因为猫咪是隐藏疾病的大师。猫尿道梗阻(UO)是兽医常见的急症。经过适当、及时的治疗，存活的预后为90%至95%，复发率估计为15%至40%。UO继发于猫下尿路疾病(FLUTD)，后者是一种具有多种病因的临床疾病。猫科自发性膀胱炎(FIC)占FLUTD病例的53%，其次为尿石症(29%)和尿路栓塞症(18%)。尿道栓子可以由晶体(例如，磷酸镁、草酸钙)、细胞物质、粘液/粘液物质或其他堆积组成。尿路感染(UTI)是引起FLUTD的罕见原因。框1中列出了猫科动物UO的易感因素。

猫是隐藏疾病的高手。因此，UO的早期迹象可能不会被注意到，问题可能要在问题开始几个小时或几天后才能发现。UO的临床症状包括在不适当场所排尿、尿频、尿淋漓、排尿困难和少尿。镜下或肉眼可见血尿。随着UO的进展，临床症状包括呕吐、嗜睡和虚脱。UO的显著临床症状是疼痛、坚硬、充盈到过度膨胀的膀胱，几乎没有尿液从尿道排出。临床体征可包括正常至高温、心动过缓或心动过速伴或不伴心律失常。

诊断测试

对UO患者进行诊断测试是确定并发症的关键。表1列出了对UO患者的诊断检查。紧急检查包括血气、血清电解质测量和心电图(ECG)。这些测试的结果允许有针对性地稳定可能危及生命的代谢和电解质紊乱。影像学检查可发现梗阻性尿道结石，为放置导尿管和膀胱减压提供指导(图1)。确定患者的肾脏状况是当务之急，因为严重的肾损伤可能影响预后和病人的决定。其他诊断检查为持续的病人护理提供了有价值的信息，但对早期稳定不是关键。

图1.放射成像有助于确定梗阻性尿道结石。一只12岁的家养长毛猫接受了去势，出现了尿淋漓史和排尿困难的病史，后来发展为少尿。可见梗阻性尿路结石(箭头)。

稳定病患

稳定的方法因情况而异。制定一份有针对性的优先事项清单是至关重要的，其目标是及时实现所有目标。

镇痛

对于UO患者来说，镇痛是必须的，但在急于治疗梗阻及相关并发症时，往往被忽视。提供止痛剂应是立即和持续的优先事项。PLATTER算法可以指导镇痛护理的使用(框2)经过验证的疼痛量表，如格拉斯哥综合测量疼痛量和猫表情量表尽量减少主观性，并提供评估的一致性。

使用来自几种药物类别的镇痛药，镇痛的多模式方法是必不可少的。表2列出了镇痛药的选择。应谨慎使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）。应避免用于脱水，确诊肾脏疾病或肾功能未知的患者，直至患者水合正常和/或确认氮质血症消退。虽然NSAIDs可能无法直接预防FIC患者的UO复发，但应将其视为多模式镇痛的有益组成部分。

液体疗法

UO患者液体治疗的目标包括支持血管内容量、稀释血清钾和纠正代谢紊乱。出现心血管衰竭的患者应接受冲击剂量的晶体溶液(50-55mL/kg静脉注射)，以恢复血管容量。计算的休克剂量的25%的第一次注射应该在15到20分钟内进行，然后重新评估患者的灌注参数。额外的液体推注可以25%的增量给药。如果患者在给予计算的休克剂量的50%后没有反应，可能需要胶体液。

一旦血管内液体体积稳定，液体速率应基于组织间脱水和维持液的替代量(2-3mL/kg/h)。有趣的是，为了“冲洗”尿道并降低高钾血症和/或预期阻塞后利尿（POD），可以选择10至20ml/kg的较高速率。平衡的电解质溶液，如乳酸林格氏液和Plasma Lyte（Baxter，http://Baxter.com）含有低水平的钾（4至5 mEq/L），可安全用于高钾血症的UO患者。它们不会对血钾正常化率产生负面影响，而且由于大多数UO猫都有代谢性酸中毒，所以它们的碱化作用有利于在液体治疗的前12小时恢复pH值。相反，0.9%的NaCl会酸化，并可能损害恢复酸碱平衡的尝试。

有46% – 74%的患者在梗阻缓解后4 – 6小时内出现尿量超过2ml /kg/h的POD。这是血液中渗透活性物质积累的结果。压力性坏死、髓质冲刷和抗利尿激素抵抗也可能导致POD。监测体液输入/输出和体重变化有助于早期鉴定POD。液体疗法是为持续的液体流失量身定制的。由于过氧化物酶可导致钾尿，建议监测血清钾，必要时应补充钾。

高钾血症管理

高钾血症是UO潜在的危及生命的并发症。基于心律失常，心动过缓或心动过速的存在，在患者评估的早期可能很明显。心电图模式随高钾血症的加重而改变。轻度钾升高(5.5-6.5mEq/L)，典型的早期改变包括高T波伴QRS波群延长。钾的轻度升高通常会因稀释液疗法（10至20 mL/kg/h）而消退。

6至8 mmol/L的中度高钾血症需要立即进行液体治疗和治疗。以0.1至0.25IU/kg IV施用的常规胰岛素将在1小时内驱动钾的细胞内移位。为了降低低血糖的风险，应以0.5 g/kg的推注量给予10%至20%的葡萄糖。静脉输液可以补充1%至2%的葡萄糖以维持血糖水平。血清钾升高超过8 mmol/L是严重的，需要额外的治疗来保护心脏功能。葡萄糖酸钙以50 ~ 100 mg/kg静脉滴注缓慢给药，同时持续心电图监测。葡萄糖酸钙对心肌有20 ~ 30分钟的保护作用。

低钙血症的管理

低钙血症可能是UO并发症，与磷的肾清除率降低有关。离子钙降低至1.6 mEq/L以下可导致心脏电和机械功能受损。静脉滴注葡萄糖酸钙可以如上所述。

膀胱减压和UO解除

一旦患者稳定下来，膀胱减压和泌尿系梗阻的解除是必要的。减压性膀胱穿刺是一种在治疗初期缓解膀胱压力和相关疼痛的有效方法，在经济状况不允许导尿的情况下，已被评估为UO的一种安全的替代治疗方法。在使用减压性膀胱穿刺的UO病例中，膀胱撕裂或破裂和/或临床上明显的腹腔积液的风险被确定为较低。

在没有重度镇静或全身麻醉的情况下，不应尝试解除尿路梗阻和放置导尿管。在恢复期使用骶尾骨硬膜外可以减少镇静和麻醉的需求，并提高舒适度。

导管的选择

导尿管有各种材料、大小和配置可供选择(表3)。对于最初的疏通，通常选择更硬的导尿管，如橄榄尖导尿管或聚丙烯导尿管，尽管这些导尿管的僵硬可能会增加尿道损伤的风险。由于硬质导尿管不像留置导尿管那样理想，因此在疏通后需要放置第二个更柔软的导尿管，这会增加尿道损伤和刺激的风险。由聚四氟乙烯和聚氨酯制成的导管在室温下更加坚硬，在体温下则变软。它们是疏通和放置留置导管的理想选择。

对于患有UO的猫，导尿管的尺寸不应大于3.5至5 Fr。较小的导尿管（3.5 Fr）可能会降低拔管24小时后复发性梗阻的风险。留置导尿管一般要放置1-3天，尽管没有确切的数据来确定留置时间。需要考虑的因素包括患者的稳定性、生化异常的解决情况、POD以及尿液的肉眼和显微镜特征。

收集系统

封闭式收集系统有助于监测导管通畅性、测量尿量和早期识别POD。它可以减少尿液污染。据传闻，出于对患者舒适度和封闭系统尿流阻塞的考虑，临床医生可能更喜欢开放式系统。建议将密闭式导尿管系统作为护理标准。

并发症

尿路感染在UO患者中并不常见。使用留置尿管对获得性尿路感染的风险较低。在出现症状时或治疗期间不能经验性使用抗生素。建议在导尿24小时后或拔除尿管时进行尿液培养。然而，在没有与膀胱炎相关的临床体征的情况下，通过尿培养鉴定尿沉渣中的脓尿或菌尿并不一定需要治疗。

在长期未治疗的UO过程中，膀胱过度伸展可导致逼尿肌无力。在梗阻解除后的几天内保持膀胱较小，可以促进正常逼尿肌功能的恢复。留置导尿管或手动膀胱排尿可能就足够了。副交感神经药物，如贝胆碱可增加平滑肌收缩力，并可能进一步支持逼尿肌的恢复。贝胆碱的副作用包括呕吐和腹泻；该药不应用于UO活动或复发风险较高的患者。

梗阻后支持性护理

镇痛

多模式镇痛（表2）应根据患者在门诊和出院后的重新评估（方框2）继续进行。

肌肉松弛剂/解痉剂药物

猫尿道由近端四分之一至三分之一长度的平滑肌和远端骨骼肌组成。只有猫尿道的近端部分对平滑肌松弛剂有反应。哌唑嗪（α-1肾上腺素能拮抗剂）可引起尿道平滑肌松弛，起效快，是首选的解痉药。潜在的副作用包括低血压、嗜睡、呕吐、腹泻、厌食和大便恶臭。苯氧苄胺是一种疗效较差的α-1肾上腺素能拮抗剂，有时用于UO。它需要长达一周的时间才能生效。乙酰丙嗪可用于降低近端尿道压力，也可作为镇静剂；然而，低血压的风险明显高于哌唑嗪或苯氧苄胺。

鉴于抗痉挛药对猫尿道的作用有限，它们作为尿路梗阻治疗药物的必要性受到了质疑。对照研究未能证明使用它们的好处。尽管2013年的一项研究未能发现服用哌唑嗪的猫和服用安慰剂的猫的UO复发发生率和下尿路体征严重程度的差异，但仍需要更大规模的研究。

抗焦虑药物

在梗阻后恢复期和出院后，可能需要抗焦虑药物。被诊断为FIC的患者有时受益于短期或长期使用抗焦虑药物，如阿普唑仑或阿米替林。这些药物的使用不应取代适当的饮食和/或环境调整。

营养疗法

泌尿道处方饮食在尿石症继发尿路梗阻的治疗中起着重要作用。其中一些饮食有助于消除结晶尿，溶解鸟粪石尿石和/或防止随后的尿结石形成。至少这些饮食中的一种也被证明可以减少与FIC相关的几个临床症状的复发。

外科干预

对于危及生命的结石，可能需要手术移除结石。然而，如果患者可以安全地通畅和稳定，则通过饮食溶解现有的无菌鸟粪石是一种侵入性较小且成本较低的治疗选择。应在饮食开始后2周重新评估尿路结石大小，以确定饮食是否可能溶解。结石大小减少50%或以上表明饮食溶解可能成功。

环境管理

满足猫的环境需求，并提供适当数量和分配的资源，是减少焦虑的关键，而且通常适用于FLUTD的治疗。美国猫科医生协会/国际猫科医生协会关于猫的环境需求的指南，解决猫的室内污染行为的指导方针是为客户提供咨询的极佳资源。在FIC的病例中，多模式环境改造已被证明可以减少下尿路症状和焦虑迹象，潜在地降低FIC相关UO的风险。

结论

猫科UO是一种常见的急症。猫的UO诊断很简单，但困难在于在家中认识到这个问题。客户教育是预防和及时治疗的关键。诊断性检测有助于识别复杂的代谢和电解质紊乱，治疗的目的是在试图缓解UO之前为患者提供镇痛和稳定。以饮食和改善环境为形式的终身护理很可能是必要的。