维生素D在猫咪慢性肾病血磷控制中的应用探索

维生素D是一种脂溶性维生素，也是一种类固醇激素，犬猫皮肤合成维生素D的能力非常有限，主要通过饮食获得维生素D，然后在肝脏和肾脏中进行两次羟化反应，转变为具有生物活性的1,25-二羟基胆钙化醇（1,25-(OH)2D3），它主要作用于肠、骨和肾脏等与钙磷代谢有关的靶组织，对皮肤、造血系统和神经系统等组织和器官也有多方面作用。研究发现，补充维生素D还能通过抑制足细胞凋亡、抑制系膜细胞过度增殖、抗炎症反应和抑制RAS系统（Renin-Angiotensin System，肾素-血管紧张素系统）激活等多种途径减轻肾脏损伤，保护肾脏功能。

图1 肾小球结构

肾小球是肾脏实现滤过功能的主要部位，肾小球的足细胞是高度分化的上皮细胞，它是肾脏主要的滤过屏障，其损伤或凋亡将加重肾病病情。足细胞上有很多形状不规则的足突，Nephrin蛋白是相邻足突之间缝隙隔膜的的关键成分。1,25-(OH)2D3能促进Nephrin的表达，保护足突间连接蛋白，确保肾脏的滤过功能。系膜是位于肾小球毛细血管袢间的特殊间充质组织，由系膜细胞和系膜基质组成。

系膜细胞是重要的内源性肾小球细胞，参与系膜基质和肾小球基底膜的修复和更新，系膜细胞中的收缩性纤维丝可以通过调节毛细血管表面积而控制血流，调节肾小球滤过率，对肾小球生理功能和病理反应起重要作用。CKD（Chronic Kidney Disease，慢性肾病）发展过程中常常伴随系膜细胞的过度增殖，造成肾小球硬化，而维生素D可以抑制系膜细胞的过度增殖，减轻肾脏组织的病理改变。

CKD患宠通常伴随着炎症反应，抑制炎症可以延缓CKD进展。NF-KB（核因子-KB）蛋白家族是一种多效性转录因子，被激活后能调控促炎性细胞因子、细胞表面受体和转录因子等的生成。研究表明，维生素D可以抑制NF-KB信号通路活化，减少T淋巴细胞和巨噬细胞对肾小球的浸润和细胞外基质沉积，以减轻炎症反应。

JAK/STAT信号通路与炎症的进展关系也非常密切，维生素D可通过VDR（核受体）介导调控JAK/STAT 信号通路，从而减轻炎症反应。RAS是由一系列肽类激素和酶组成的重要体液调节系统，主要是通过AngII（血管紧张素II）调节肾脏血管张力，影响血流。RAS激活会导致肾小球内压增加和通透性增强，使肾性小球超滤，这会造成肾小球硬化和肾单位丢失等肾损伤，成为肾病恶化的重要原因之一。

研究发现，维生素D缺乏会激活RAS，补充维生素D可以通过抑制AngII、血管紧张素转换酶和肾素等方式抑制RAS激活，保护肾脏功能。以上说法来源于实验条件下的研究结果，目前维生素D在犬猫肾病治疗中并未广泛应用，应用效果未成定论。本文跟踪报道了一例CKD猫病例的血磷控制过程，发现在使用磷结合剂控制血磷的过程中，补充维生素D对肾脏表现出特殊的保护和修复效果，与前述研究结果一致，提示我们在未来的慢性肾病诊疗中，应给予维生素D更多的关注。

1、一例猫咪慢性肾病病例的治疗观察

姓名：芋圆，品种：田园猫，性别：雄性，年龄：6岁，体重：2.1kg。本病例为流浪猫，2020年9月20日被收养后即来院就诊。主诉：患猫精神抑郁，食欲不佳，伴有腹泻和呕吐，排尿情况不详。

1.1 体格检查

患猫到院时基本体征正常（呼吸、心率和体温）、体型消瘦，体况评分2/9。体况检查时发现猫有耳螨、口炎和脱水（约3%-5%）问题。

1.2 实验室检查

1.2.1 血常规检查结果（表1）

1.2.2 生化检查结果（表2）

1.2.3 血气检查结果（表3）

1.2.4 便常规检查结果（表4）

1.2.5 猫淀粉样蛋白检查结果

190.048mg/L，为重度炎症（0-5，正常；5-20，轻度炎症；20-50，中度炎症；50-200，重度炎症）。根据检查结果，发现患猫肌酐和尿素氮偏高，血磷偏高，血钙略低，诊断结果为脱水，心脏、肝功能和肾脏存在问题。但该病例为流浪猫，因费用问题造成检查项目不全，无法完全确诊。另外，患猫存在细菌和寄生虫感染，有严重的胃肠炎症。

1.3 治疗

1.3.1 第一阶段治疗

2.3.1.1 治疗方案

• 补液治疗：针对脱水和胃肠炎症，给予患猫乳酸钠林格输液和头孢噻呋（100mg/天）、奥美拉唑（40mg/天）和甲硝唑（100ml/天）等对症治疗。这不仅可以维持体液平衡、治疗胃肠炎症和细菌感染，还能扩充血容量，有助于血液中毒素排出，缓解肾脏病情。
• 肾病治疗：胺肾片300mg/次，1次/天；肾康1g/次，1次/天；活性炭1粒/次，1次/天。口服。
• 肝脏治疗：维肝素1ml/次，1次/天。皮下注射。

1.3.1.2 治疗结果

治疗6天后，患猫腹泻停止，脱水情况改善，食欲好转，开始饲喂肾病处方粮（自由采食）。

实验室检查发现各项指标好转，猫淀粉样蛋白降至5.764mg/L，尿素氮降至28mmol/L，肌酐降至257umol/L，磷降至1.63mmol/L，钙升至2.37mmol/L，丙氨酸氨基转移酶降至957U/L，肌酸激酶降至354U/L，说明此时胃肠炎症转为轻度，肾脏和肝脏情况均好转。此时宠物主人要求出院且停止输液治疗，继续口服肾病药物至10月10日，检查发现病情得到较好控制，肾脏指标（肌酐126umol/L，血磷2.09mmol/L）和肝脏指标（丙氨酸氨基转移酶56U/L）均在正常范围，尿素氮（22.1mmol/L）继续降低，宠物体重增加至3.1kg，此时宠物主人选择停止治疗，仅继续保持饲喂猫肾脏处方粮。

1.3.2 第二阶段治疗

2020年11月3日，宠物因其他疾病来院体检发现，血磷（2.58mmol/L，参考范围：0.84-1.94）和尿素氮（16.83mmol/L，参考范围：3.6-10.7）超出正常范围，提示肾病复发。

1.3.2.1 治疗方案

肾肠平（宠儿香®），每餐半粒，早晚各一次，随餐服用。

1.3.2.2 治疗结果

治疗50天后（2020年12月23日），检查发现肾脏相关指标恢复，血常规、生化及血气检查结果基本正常（见表5-表7），宠物状态良好，体重增至3.8kg。此后停用肾肠平，后期于2021年2月和2021年6月因其他疾病来院检查，发现肾脏各项指标均正常，宠物体重增至4.6kg。2021年3月的X光结果显示肾脏大小及形态基本正常（见图2）。

血常规检查结果（表5）

生化检查结果（表6）

血气检查结果（表7）

图2 X光结果

2、讨论

该病例就诊时主要存在胃肠炎、肾脏和肝脏疾病，经过第一阶段对症治疗，胃肠炎症和肝脏情况好转，肾脏指标也基本正常。但是出院23天后，血磷再次超标，提示肾病复发。第二阶段肾病治疗选用肾肠平，服用50天后肾脏指标恢复，停止治疗6个月后复查结果正常。

诊断初期因费用问题导致检查不全，难以判定CKD等级，根据治疗过程中肌酐、尿素氮和血磷等肾脏指标的变化情况、宠物机体状态及X光检查结果，该病例可综合判定为CKD2级。此阶段肾单位损失50%-70%，剩余肾单位不足以完全排泄代谢废物，因此出现肾脏指标异常。

根据IRIS（国际肾病组织）治疗指南，本阶段患宠需长期饲喂肾脏处方粮，并控制血磷水平。该病例的血磷控制过程中，第二阶段肾脏治疗的效果更佳，治疗后相关肾脏指标全部恢复至正常范围，且停止治疗半年内未复发。究其原因，主要与治疗产品有关，第一阶段治疗使用肾康、活性炭（磷吸附剂）和肾衰停（氨基酸类营养产品），第二阶段治疗使用的是肾肠平（磷吸附剂和维生素D）。

磷吸附剂可以有效吸附肠道中的磷，避免过多的磷被吸收进入血液，从而降低血磷，减轻肾脏的磷排泄负担，有助于肾病缓解。作为一种磷吸附剂，肾肠平的特殊之处在于不仅含有可有效吸附磷的聚氨基葡萄糖和乳酸钙，还特别添加了维生素D。首先，本病例原本为流浪猫，食物来源有限，且患有胃肠疾病，消化吸收能力差，这些都会导致维生素D缺乏，再加上宠物患有肾脏和肝脏疾病，造成转化成活性1,25-(OH)2D3的数量不足，对宠物健康非常不利，因此有必要补充维生素D。

其次，维生素D在本病例血磷控制过程中表现出特殊的保护和修复作用，可能是通过抑制足细胞凋亡、抑制系膜细胞过度增殖、抗炎症反应或抑制RAS激活等多种途径实现。在今后猫咪肾病的临床诊疗中，建议开展更多关于维生素D作用的应用研究，以期获得更好的肾病治疗效果。